پیوند کبد

پیوند کبد :

همانند دیگر انواع پیوند های زودرس باکتریال یکی از مشکلات اساسی پیوند کبد هستند بسیاری از مراکز حتی در غیاب عفونت اثبات شده آنتی بیوتیک های وسیع الطیف سیستمیک را در ۲۴ ساعت اول بعد از عمل یا حتی طولانی‌تر تجویز می‌کنند با این حال علی رغم پروفیل عوارض شایع بوده و با مدت زمان عمل و نوع تخلیه صفراوی در ارتباط هستند.

عمل جراحی که بیش از ۱۲ ساعت طول بکشد و افزایش احتمال عفونت همراه است بیمارانی که کولدوکوژژو نوستومی با تخلیه مجرای صفراوی به حلقه Roux-en-Y  ژژونوم دارند بیش از آنها که صفرا از طریق کولدوکوکولدوکوستومی با اتصال مجرای صفراوی مشترک اهداکننده به مجرای صفراوی مشترک دریافت کننده تخلیه می‌شود دچار بیماری قارچی  میشنود.

پریتونیت و آبسه های داخل شکمی عوارض شایع پیوند کبد هستند شاید پریتونیت  میکروبی یا آبزی های موضوعی نتیجه نشت صفرا باشد حقوق زودرس نشت صفرا در پیوند های کبد از دهنده زنده کبد حتی شایع تر است .

پریتونیت در دریافت کنندگان کبد پیوندی اغلب چند میکروبی بوده عموما آنتروکوک، میکروبهای هوازی گرم منفی،استافیلوکوک ، بی هوازی ها ، کاندیدا و سایر قارچ های مهاجم را شامل می شود.

فقط یک سوم بیماران مبتلا به آبسه های داخل شکم دچار باکتریمی هستند هفته های اول این ماه جراحی شاید نه تنها در کبد و اطراف آن بلکه در طحال  نیز در ناحیه پری کولیک یا لگن به وجود بیایند.

درمان شامل آنتی بیوتیک و تخلیه در صورت نیاز است در بیماران پیوند کبد میزان بروز عفونت خارجی زیاد است بروز عفونت خارجی اغلب کاندیدیاز با استفاده از گلوکوکوتیکوئیدها قبل از عمل درمان طولانی مدت با داروهای آنتی بیوتیکی و استفاده از داروهای سرکوب کننده ایمنی بعد از پیوند مرتبط است .

بسیاری از مراکز در این وضعیت از پروفیلاکسی فلوکونازول استفاده می کنند.

عفونت های میان مدت

حقوق تنگی مجرای صفراوی بعد از عمل بیماران را مستعد کلانژیت می‌کنند شانس حقوق تنگی ها در پیوند دهنده زنده افزایش می‌یابد.

کلانژیت در گیرندگان پیوند ممکن است خود را به صورت تنهایی بالای نیزه ای نشان دهد اما در اغلب اوقات بیماران فاقد علائم و شواهد شاخص کلانژیت یعنی دل درد و یرقان  می باشند.

هر چند شاید این یافته ها معین پس زدن پیوند باشند به طور معمول پس زدن پیوند با افزایش قابل توجهی آنزیم های کبدی همراه است.

در مقابل در کلانژیت بیماران پیوندی نتایج آزمون‌های کارکرد کبد ممکن است به استثنا آلکالن فسفاتاز) اغلب در محدوده طبیعی هستند.

بنابراین تشخیص قطعی کلانژیت در دریافت کنندگان کبد پیوندی به اثبات تجمع نوتروفیل ها در نمونه های بیوپسی مجرای صفراوی نیاز دارد متاسفانه مطالعات سیستم صفراوی(کولانژیوگزافی لوله T  یا کولانژیوپانکرا اتوگرافی معکوس با آندوسکوپی ) می توانند خود عامل کلانژیت باشند.

به همین دلیل بسیاری از پزشکان قبل از انجام این اعمال در کبد پیوندی یک دوره درمان آنتی بیوتیکی تجربی جهت میکروب های گرم منفی و میهمانی ها و همچنین پوشش آنتی بیوتیکی در صورت انجام این پروسه  ها را توصیه میکنند.

فعال شدن مجدد هپاتیت ویرال از عوارض شایع پیوند کبد از بازگشت هیپاتیت B و C که پیوند ممکن است به دلیل آنها انجام شده باشد مشکل ساز خواهد بود.

در حال حاضر اغلب برای پیشگیری از عفونتهای هپاتیت B پروفیلاکسی با یک داروی موثر ضد ویروسی و یا ترکیبی از چند دارو لامیوودین, آدفویر ،انتکاویر ) به همزاه ایمونوگلوبولین هپاتیت B توصیه میگردند.

هرچند در مورد بهترین دوز راه تجویز و دوره درمان همچنان اختلاف نظر وجود دارد موفقیت در پیشگیری از عفونت مجدد ویروس هپاتیت. B در سال‌های اخیر بیشتر شده است در مقابل عفونت مجدد ویروس هپاتیت c � همه بیماران در الگوهای مختلف زمانی روی می‌دهد.

مطالعاتی به منظور بررسی درمان تهاجمی قبل از پیوند در گیرنده های انتخاب شده با دوربین ضد ویروسی و رژیم های کنترلی پروفیلاکتیک در حال انجام هستند.

اگرچه آغاز سریع از درمان در افرادی که بیماری آنها از لحاظ بافت شناسی قطعی شده است با ترکیبی از  ریبا ویرین و اینترفرون Pegylated منجر به پاسخ‌های پایداری در ۲۵ الی ۴۰ درصد موارد می شود.

چندین مهارکننده پروتئاز و پلیمر از که مانع تولید ویروس هپاتیت C  میشوند و همچنین یک آنتی بادی مونوکلونال علیه ویروس در حال گذر از کارآزمایی های پیش‌بالینی و بالینی هستند.

همانند دیگر انواع پیوند فعالیت مجدد ویروس های گروه هرپس شایعه است ویروس هرپس از طریق اندام های اهدایی می تواند منتقل شود.

اگر چه هپاتیت CMV در حدود چهار درصد موارد پیوند کبد رخ می دهد معمولا آنقدر شدید نیست که نیاز به پیوند مجدد داشته باشد.

بدون پروفیل استیل بیماریCMV در اکثر گیرندگان سرم منفی دریافت کننده اعضا از دهندگان CMV مثبت رخ می دهد اما میزان مرگ و میر در پیوند کبد کمتر از پیوند ریه یا قلب ریه است.

همچنین بیماری CMV بعد از پیوند کبد میتواند با سندرم ناپدید شدن مجرای صفراوی همراه باشد بیماران به گان سیکلو ویر پاسخ می دهند.

پروفیلاکسی با آسیکلوویر با دوز بالا یا گانسیکلوویر خوراکی شاید شیوع بیماری را کاهش دهند در تب و لکوپنی زودرس بعد از عمل پیوند نقشی هم برای فعالیت مجدد HHV-6 تصور می شود هرچند شدیدتری که در مورد پیوند سلولهای بنیادی خونساز ذکر شد نامعلوم هستند.

به نظر می‌رسد که HHV-7 و HHV-6 بیماری CMV را در این زمینه تشدید میکنند بعد از پیوند کبد EBV-LPD به گرفتار کردن کبد تمایل نشان می‌دهد که شاید این بیماری از منشا اهدا کننده عضو باشند برای بحث در مورد عفونت های EBV در پیوند ارگان‌های توپل قسمت های قبل تر را ببینید