آبسه های داخل صفاقی

آبسه های داخل صفاقی :

اگر در بیماران مبتلا به پریتونیت درمان نشده ، سپسیس گرم منفی آشکار روی ندهد یا روی دهد ولی مرگبار نباشد ، تشکیل آبسه شایع خواهد بود .

در مدلهای آزمایشگاهی تشکیل آبسه ، ارگانیسم های مخلوط هوازی  و بیهوازی در داخل صفاق کاشته میشوند .

در صورتی که درمان مناسب علیه بیهوازی ها انجام نشود ، آبسه های داخل شکمی در حیوان تشکیل می گردند .

همانند موارد انسانی ، این آبسه های آزمایشگاهی ممکن است حفره صفاقی را پر کنند ، در زیر چادرینه یا مزانتر قرار گیرند ، یا حتی در داخل ( یا بر روی احشایی نظیر کبد تشکیل شوند.

بیماریزایی و ایمنی : اغلب توافق وجود ندارد که آیا آبسه مشخص کننده یک وضعیت بیماری است یا پاسخ میزبان را مشخص می نماید .

از یک جهت بنظر میرسد که هردو را نشان میدهد با اینکه آبسه عفونتی است که در آن ارگانیسم های زنده عفونی و  PMN  ها در یک کپسول فیبروزی محصور شده اند ، اما همچنین فرآیندی است که میزبان به وسیله آن میکروبها را به یک فضای محصور محدود میکند و بدین طریق مانع انتشار بیشتر عفونت میشود.

در هر صورت ، آبسه های علایم قابل ملاحظه ای را ایجاد میکنند و بیماران مبتلا به آبسه ممکن است کاملا بدحال باشند .

تحقیقات آزمایشگاهی هم در توصیف سلولهای میزبان و هم عوامل ویرولانس باکتریال مسئول و بخصوص در مورد باکتروئید فراژیلیس کمک کننده بوده اند.

اگر چه این ارگانیسم فقط ۵\۰% از فلور طبیعی کولون را تشکیل میدهد ،اما شایع ترین ارگانیسم جدا شده بی هوازی در عفونت های داخل شکمی است ، در آبسه ها بطور خاصی بارز بوده و شایع ترین بی هوازی جدا شده از جریان خون میباشد.

بنابراین ، بنظر میرسد که از نظر بالینی باکتروئید فراژیلیس بطور منحصر به فردی ویرولان میباشد بعلاوه ، باکتروئید فراژیلیس در مدل های جانوری عفونت داخل شکمی به تنهایی قادر به ایجاد آبسه است ، در حالی که اغلب گونه های باکتروئید دیگر باید به صورت سینرژیستیک با یک ارگانیسم اختیاری برای تشکیل آبسه فعالیت نمایند.

یکی از چندین عامل ویرولانس شناسایی شده در باکتروئید فراژیلیس که بسیار پر اهمیت است کمپلکس پلی ساکارید کپسولی CPC یافت شده بر روی سطح باکتری میباشد.

CPC حداقل از ۸ پلی ساکارید سطحی مجزا تشکیل شده است .آنالیز ساختمانی برخی از پلی ساکاریدهای CPC ردیف غیر معمولی از قندهای دارای شارژ مخالف را نشان داده است .

پلی ساکاریدهایی که این مشخصات دو قطبی ( دارای دوبار منفی ومثبت ) را دارند مانند پلی ساکارید A و (PSA) پاسخی را در حفره صفاقی بر می انگیزند که باکتریها را به آبسه محدود مینماید.

مشخص شده که باکتروئید فراژیلیس و PSA در محیط آزمایشگاهی به سلول های مزوتلیال ابتدایی متصل میشوند.

این اتصال به نوبه خود موجب تحریک تولید فاکتور نکروز دهنده تومور TNF-a و مولکول اتصال داخل سلولی ICA-M توسط ماکروفاژهای صفاق میگردد.

اگر چه آبسه ها بخصوص حاوی PMN ها هستند ،اما فرآیند القاء آبسه وابسته به تحریک لنفوسیت های T به وسیله این پلی ساکاریدهای منحصر به فرد دو قطبی میباشد .

لنفوسیت های+ CD4 تحریک شده ، سیتوکین ها و کموکاین های جاذب لکوسیت را ترشح میکنند.

مسیرهای آلترنایتو کمپلمان و فیبرینوژن نیز در تشکیل آبسه شرکت میکنند.

با اینکه انتی بادیهای ضد CPC ، پاکسازی باکتروئید فراژیلیس را از جریان خون افزایش میدهند ، اما سلولهای+ T CD4 در ایمنی در برابر آبسه ها نقش پر اهمیتی دارند.

هنگامیکه PSA باکتری با کتروئید فراژیلیس به صورت زیر جلدی تزریق شود ،دارای ویژگیهای تعدیل کننده ایمنی بوده و از طریق یک مکانیسم وابسته به اینترلوکین 2 سلولهای تنظیم کنندهTCD4+) (Treg)   را تحریک میکند تا IL-10 را تولید نمایند .

IL-10 موجب تنظیم کاهشی پاسخ التهابی شده و بدین ترتیب مانع تشکیل آبسه میگردد.

تظاهرات بالینی :۷۴% از آبسه های داخل شکمی ، داخل صفاقی یا خلف صفاقی هستند و احشایی نمیباشند .

اکثر آبسه های داخل صفاقی در نتیجه ورود مدفوع از یک منبع کولونی نظیر آپاندیس ملتهب ایجاد میشوند .

همچنین آبسه ها ممکن است به واسطه فرآیندهای دیگری تشکیل شوند .آنها معمولا در عرض چند هفته پس از پریتونیت تشکیل میشوند و ممکن است در مناطق مختلفی ، از چادرینه تا مزانتر ، لگن تا عضله پسواس و فضای زیر دیافراگمی تا یکی از احشا نظیر کبد خواه در سطح یا در داخل آن تشکیل شوند.

آبسه های دور آپاندیس و دیورتیکولی بطور شایعی روی میدهند کمترین احتمال پارگی در آبسه های دیور تیکولی وجود دارد .

عفونتهای دستگاه تناسلی مؤنث و پانکراتیت نیز از شایعترین علل تشکیل آبسه هستند .در آبسه های دستگاه تناسلی مؤنث، خواه در نیجه یک عفونت اولیه (نظیر آبسه لوله ای – تخمدانی ) یا عفونتی که به لگن یا صفاق گسترش می یابد B.fragilis ارگانیسم غالب جدا شده میباشدB.fragilis به تعداد زیاد در فلور طبیعی مهبل یافت نمیشود .

مثلا این باکتری در بیماری التهابی لگن و آندومتریت ( بدون آبسه کمتر دیده میشود .

در پانکراتیت که انزیم های مخرب لوازلمعده نشت می یابند ، التهاب غالب خواهد بود بنابراین یافته های بالینی نظیر تب ، لکو سیتوز و حتی درد شکمی ، پانکراتیت را از عوارضی مانند کیست کاذب لوزالمعده ، آبسه لوزالمعده یا تجمع چرک در شکم متمایز نمکنند.

به ویژه در پانکراتیت نکروزان که احتمال بروز عفونت موضعی لوزالمعده به ۳۰% میرسد ، آسپیراسیون سوزنی تحت هدایت CT باید به منظور نمونه گیری ازمایع برای کشت انجام شود .

دربسیاری از مراکز ، آنتی بیوتیکها برای پیشگیری از عفونت در بیماران مبتلا به پانکراتیت نکروزان تجویز میشوند.

ایمی پنم غالبا با این هدف استفاده میشوند ، زیرا به سطوح بافتی بالایی در لوزالمعده میرسد ( هر چند یگانه دارو در این مورد محسوب نمیشود .

در صورتیکه مایع عفونی در جریان اسپیراسیون سوزنی در زمینه ی پانکراتیت حاد نکروزان به دست آید ، اکثر محققین جراحی را به درناژ جلدی ترجیح میدهند .شبه کیست های آلوده که تعداد کمی در اثر پانکراتیت حاد ایجاد میشوند غیر محتمل است که با مقادیر قابل توجه بافت نکروز شده همراه باشند و ممکن است توسط در ناژ توسط کاتتر پوستی یا جراحی به همراه آنتی بیوتیک مناسب ، درمان شوند.

تشخیص : روشهای تصویر برداری بطور قابل توجهی تشخیص ابسه های داخل شکمی را آسان کرده اند CT شکم از بیشترین دقت برخوردار است ، لیکن سونوگرافی نیز روش مفیدی در مورد ربع فوقانی راست ، کلیه ها ولگن محسوب میشود .

هم WBCs نشان دار با ایندیوم و هم گالیوم میتوانند در آبسه ها تجمع یابند و ممکن است به یافتن تجمعات چرکی کمک کنند.

چون گالیوم به وسیله روده برداشت میشود ، دقت WBCsنشان دار با ایندیوم ممکن است در کشف آبسه های مجاور روده ، اندکی بیشتر باشد .

با این حال ، نه  WBCs نشان دار با ایندیوم و نه گالیوم ، روش تشخیصی قطعی محسوب نمیشوند در هردو روش ، اگر احتمال یک منطقه ناهنجار مطرح گردد، روشهای اختصاصی تر نظیر CT باید به کار روند.

تشخیص آبسه های مجاور  یا در داخل کیسه های بر آمده از روده ، با روشهای تصویر برداری ، دشوار خواهد بود .

گاه یک تنقیه با ریوم میتواند یک آبسه دیور تیکولی را که به کمک سایر روشهای شناسایی نشده ، نشان دهد اگر به پرفوراسیون مشکوک باشیم ، تزریق با ریوم ممنوع خواهد بود.

در صورتیکه بررسی نخست منفی باشد گاه بررسی دوم تجمع چرک را نشان خواهد داد .

اگر یافته های بالینی قویا یک ابسه را مطرح کنند ، بررسی شکم به کمک لاپاراتومی در پاره ای از موارد ضروری خواهد بود ، هر چند این روش امروزه به دلیل استفاده گسترده از  CT ،کمتر به کار میرود .