عفونت کلستریدیوم دیفیسیل (CDI)
یک عفونت کولونی منحصر به فرد است که تقریبا بطور منحصر به همراه استفاده از آنتی بیوتیک و متعاقب آن گسسته شدن فلور طبیعی کولون کسب میشود CDI ، شایعترین بیماری اسهالی تشخیص داده شده اکتسابی در بیمارستان ، در نتیجه خورده شدن اسپورهای کلستریدیوم دیفیسیل ایجاد میشود که با وژتاسیون ،تکثیر و ترشح توکسین ها موجب اسهال و کولیت پسود وممبرانوس (PMC)می گردند .
اتیولوژی و اپیدمیولوژی :
کلستریدیوم دیفیسیل یک باسیل بی هوازی اجباری ، گرم مثبت و تشکیل دهنده اسپور است که اسپورهای آن بطور گسترده در طبیعت و به خصوص در محیط بیمارستان ها و مراکز نگهداری دراز مدت یافت میشوند .
CDI بیش از همه در بیمارستانها و خانه های نگهداری روی میدهد که در آنها سطح استفاده از داروهای ضد میکروبی بالا است و محیط با اسپورهای کلستریدیوم دیفیسیل آلوده میباشد.
کلیند امایسین ، آمپی سیلین و سفالو سپورین ها اولین آنتی بیوتیک هایی بودند که با CDI همراهی داشتند.
سفالوسپورین های نسل دوم و سوم ، به خصوص سفوتاکسیم ،سفتریاکسون ،سفوروکسیم و سفتازیدیم داروهایی هستند که بیش از همه مسئول این وضعیت میباشند و فلوروکینولون ها (سیپروفلوکساسین ، لووفلوکساسین و ماکسی فلوکساسین ) جدیدترین دسته دارویی مسبب این بیماری در همه گیری های بیمارستانی هستند.
ترکیبات پنی سیلین /مهار کننده بتالاکتاماز از قبیل تیکارسیلین /کلاولانات و پیپراسیلین /تازوباکتام خطر بسیار کمتری به همراه دارند.
با این وجود ،تمام آنتی بیوتیک ها شامل وانکومایسین و مترونیدازول (داروهایی که بیش از همه جهت درمان CDI به کار میروند خطر CDI بعدی را در بر دارند.
در موارد نادری ،بیماری در افراد بدون سابقه مصرف قبلی آنتی بیوتیک گزارش شده است .
کلستریدیوم دیفیسیل بصورت برون زاد و بیش از همه در بیمارستان و مراکز نگهداری کسب میگردد ودر مدفوع بیماران علامت دار و بدون علامت حمل میشود .
میزان کولونیزاسیون مدفوعی اغلب در میان بیماران بزرگسالی که برای بیش از یک هفته بستری شده اند ۲۰% میباشد.
در مقایسه ،این میزان در میان افراد جامعه ۳_۱ درصد است ،CDI که در جامعه ایجاد میشود بدون بستری شدن اخیر ،کمتر یا مساوی ۱۰% از تمام موارد را تشکیل میدهد.
خطر کسب کلستریدیوم دیفیسیل متناسب با طول مدت بستری افزایش می یابد .
وضعیت حامل (مدفوعی ) بدون علامت کلستریدیوم دیفیسیل در نوزادان سالم بسیار شایع است و اغلب در طی ۶ ماه اول زندگی از ۵۰% تجاوز می نماید، ولی بیماری های همراه در این جمعیت نادرند .
اسپورهای کلستریدیوم دیفیسیل بر روی سطوح محیطی (که ارگانیسم در آنجا میتواند برای ماهها پایدار بماند ) و روی دست های پرسنل بیمارستان که بهداشت دست خوبی ندارند یافت میشوند.
اپیدمی های بیمارستانی CDI به یک سویه منفرد کلستریدیوم دیفیسیل و سویه های متعدد که بطور همزمان وجود دارند نسبت داده شده اند .
سایر عوامل خطر شناخته شده CDI عبارتند از سن بالا ، شدت بیشتر بیماری زمینه ای ، استفاده از ترمومترهای رکتال الکترونیک ،لوله تغذیه ای روده ای ، درمان ضد اسید و جراحی دستگاه گوارش .
استفاده از مهارکننده های پمپ پروتون نیز ممکن است یک عامل خطر باشد .اما احتمالا این خطر نسبتا کم است و هیچ یافتۂ معتبری دلالت بر تأثیر این مواد در بیمارانی که قبلا آنتی بیوتیک دریافت می کردند نداشته است .
پاتولوژی و بیماریزایی: اسپورهای کلستریدیوم دیفیسیل تکسیژنیک خورده میشوند ، در اسید معده زنده می مانند ، در روده کوچک تکثیر میکنند و روده تحتانی را کولر نیزه میکنند و در آنجا دو توکسین عمده را آزاد می نمایند : توکسین A که یک انتروتوکسین است و توکسین B که یک سیتو توکسین میباشد.
این توکسین ها فرایندهایی را آغاز می نمایند که موجب اختلال در عملکرد سد سلولی اپی تلیال ، اسهال و تشکیل غشای کاذب می گردند .توکسین A یک جاذب شیمیایی قوی برای نوتروفیل ها است و هردو توکسین پروتئین های اتصالی به GTP از زیر خانواده Rho که تنظیم کننده اکتین اسکلت سلولی هستند را گلیکوزیله می نمایند .
اطلاعات حاصل از مطالعاتی که با استفاده از شکست مولکولی ژن های توکسین در جهش یافته های ایزوژن ( دارای ژن های یکسان ) صورت گرفته نشان میدهد که توکسین B عامل ویرولانس ضروری میباشد این امکان اگر ثابت شود ممکن است در وقوع بیماری بالینی که توسط گونه های فاقد توکسین A هستند نقش داشته باشد اختلال در اسکلت سلولی موجب از دست رفتن شکل سلول ، اتصالات محکم و چسبندگی آن و در نتیجه نشت مایع میشود.
سم سومی به نام سم CDT دوتایی که قبلا صرفا از حدود ۶% سویه ها جدا می شد ، در حال حاضر در همه سویه های جدا سازی شده از همه گیری های اخیر دیده میشود .
ملاحظات جهانی در ادامه متن را ببینید این سم با سم iota کلستریدیوم پرفرنجس در ادامه متن را ببینید این سم در بیماریزایی CDI هنوز به درستی شناسایی نشده است .
غشاهای کاذب PMC به مخاط کولون محدوداند و در ابتدا به صورت پلاک های سفید -زرد ۲_۱ میلی متری بنظر میرسند .
مخاط بین پلاک ها طبیعی بنظر میرسد اما با پیشرفت بیماری غشاهای کاذب به هم می پیوندند و پلاک های بزرگ تری را تشکیل میدهند که سراسر دیواره کولون را پوشانده اند معمولا تمام کولون درگیر است ، اما در ۱۰% از بیماران رکتوم حفظ میشود .
غشاهای کاذب در نمای میکروسکوپیک دارای یک نقطه اتصال به مخاط هستند و حاوی لکوسیت های نکروتیک ،فیبرین ، موکوس و دبری های سلولی میباشند .
اپی تلیوم در نواحی کانونی خورده شده و نکروتیک است و ارتشاح نوتروفیل ها درمخاط وجود دارد.
در ابتدا تصور می شد که بیماران کلونیزه شده با کلستریدیوم دیفیسیل در خطر بالای CDI قرار دارند با این حال ، چهار مطالعه آینده نگر نشان داده اند که بیماران کلونیزه شده عملا خطر پایین تری جهت CDI بعدی دارند.
حداقل ۳ واقعه جهت ایجاد CDIضروری پیشنهاد شده اند مواجهه با داروهای ضد میکروبی اولین واقعه است و موجب استعداد به عفونت کلستریدیوم دیفیسیل می گردد.
واقعه دوم مواجهه با کلستریدیوم دیفیسیل توکسیژنیک است با توجه به این که اکثریت بیماران به دنبال دو واقعه اول دچار CDI نمی شوند ، بدیهی است که یک واقعه سوم جهت روی دادن آن ضروری است .
وقایع سوم عبارتند از مواجهه با داروهای ضد میکروبی که بطور خاصی احتمال ایجاد CDI دارند و پاسخ ایمنی نا کافی میزبان پاسخ خاطره ای آنتی بادی IG سرم میزبان به توکسین A کلستریدیوم دیفیسیل محتمل ترین واقعه سومی است که تعیین میکند کدام بیماران دچار اسهال میشوند و کدام بیماران بدون علامت باقی خواهند ماند.
اکثر انسان ها هنگامی برای اولین بار آنتی بادی علیه توکسین های کلستریدیوم دیفیسیل تشکیل میدند که در طی سال اول زندگی بطور بدون علامت کلونیزه میشوند .
تصور میشود شیرخواران دچار CDI علامت دار نمیشوند زیرا فاقد گیرنده های مناسب مخاطی برای توکسین هستند که در مراحل بعدی زندگی تشکیل می گردند در بزرگسالی ، سطوح IG آنتی توکسین A سر می در پاسخ به عفونت در افرادی که ناقل بدون علامت میشوند نسبت به افرادی که دچار CDI می گردند ،سطوح بالاتر آنتی توکسین A در طول درمان با خطر پایین تر عود CDI ارتباط دارند .
یک کار آزمایی بالینی با استفاده از آنتی بادی های مونو کلونال برای هر دو توکسین A و B به همراه درمان استاندار میزان های عود کمتری را نسبت به دارونما همراه درمان استاندارد نشان داد.
No related posts.