پریتونیت ثانویه

پریتونیت ثانویه :

پریتونیت ثانویه زمانی روی میدهد که باکتریها از یکی از احشاء داخل شکمی به صفاق وارد میشوند .

ارگانیسمها تقریبا در تمام موارد شامل یک فلور مخلوط هستند که در آن ، باسیلهای گرم منفی هوازی اختیاری و بیهوازی ها غالب میباشند ( به ویژه زمانی که منبع عفونت، کولون باشد ) در ابتدای عفونت ، هنگامی که پاسخ میزبان در جهت محدود کردن عفونت عمل میکند .

اگزودای حاوی فیبرین و PMN مشاهده میگردد.مرگ زود هنگام در این شرایط مربوط به سپسیس باسیلهای گرم منفی و اندوتوکسین های قوی در گردش خون میباشد.

باسیلهای گرم منفی و بویژه اشرشیا کولی ارگانیسم خای شایع جدا شده از گردش خون میباشند ،اما باکتریمی با کتروئید فراژیلیس نیز روی میدهد.

شدت درد شکم و سیر بالینی وابسته به فرآیند ایجاد کننده است .گونه های ارگانیسم های جدا شده از پریتوئن نیز برحسب منبع فرآیند اولیه و فلور طبیعی موجود در آن ناحیه متفاوت میباشند.

پریتونیت ثانویه ممکن است بطور اولیه حاصل تحریک شیمیایی یا آلودگی باکتریال باشد .

به عنوان مثال ، تا زمانی که بیمار دچار آکلریدری نباشد ، پارگی زخم معده موجب آزاد شدن محتویات معده با pH پایین میگردد که به عنوان یک تحریک کننده شیمیایی عمل میکند.

فلور طبیعی معده شامل همان ارگانیسم هایی است که در اوروفارنکس یافت میشوند، اما تعداد آنها کمتر است .

بنابراین تعداد باکتریهایی که در نتیجه پاره شدن یک زخم به صفاق میریزد ، در مقایسه  با پارگی آپاندیس قابل اغماض است .

فلور طبیعی کولون در زیر لیگامان تریتز ،حاوی قریب به 10۱۱ ارگانیسم بیهوازی و تنها 10۸ ارگانیسم هوازی  در هر گرم مدفوع است ، بنابراین بیهوازی ها ۹۹% باکتریها را تشکیل میدهند .

ورود محتویات کولون ۸-۷  pH ) پریتونیت شیمیای قابل توجهی را ایجاد نمیکند ، اما عفونت به دلیل تعداد زیاد باکتریها شدید میباشد.

بسته به عامل ایجاد کننده ، علایم موضعی ممکن است در ابتدای پریتونیت ثانویه یافت شوند ، مثلا درد اپیگاستر در پارگی زخم معده ،.

در آپاندیسیت علایم ابتدایی اغلب مبهم هستند و شامل ناراحتی اطراف ناف و تهوع میباشند که به دنبال آن ظرف چند ساعت درد در ناحیه ربع تحتانی راست لوکالیزه تر میشود .

محلهای نامعلوم آپاندیس ( شامل موقعیت رتروسکال ) میتوانند این تظاهر را پیچیده تر نمایند.با این وجود ، هنگامیکه عفونت به حفره صفاق انتشار پیدا کند ، درد افزایش می یابد ،

بخصوص در عفونت هایی که صفاق پاریتال را که بطور گسترده عصب گیری شده در گیر میکنند .بیماران معمولا بدون حرکت میخوابند و اغلب زانوها را خم میکنند تا مانع کشیده شدن فیبرهای عصبی حفره صفاقی گردند.

سرفه کردن و عطسه کردن که موجب افزایش فشاره حفره صفاقی میشوند با درد تیزی همراه میباشند ممکن است درد موضعی در محل عضو عفونی یا بیماری که پریتونیت ثانویه از آن منشا می گیرد وجود داشته یا نداشته باشد.

بیماران مبتلا به پریتونیت ثانویه عموما یافته های غیر طبیعی در معاینه شکمی دارند که با گاردینگ ارادی و غیر ارادی قابل ملاحظه ای عضلات قدامی شکم همراه میباشد.

یافته های دیر رس تر شامل تندرنس و بخصوص ریباند تندرنس ( درد خیزی واجهشی ) میباشند .

بعلاوه ممکن است یافته های موضعی در ناحیه واقعه آغاز کننده وجود داشته باشند .

بیماران عموما تبدار هستند و دچار لکوسیتوز قابل توجه و شیفت به چپ WBC ها به اشکال باند میباشند .

با اینکه به دست آوردن ارگانیسم ها از مایع صفاقی در پریتونیت ثانویه آسانتر از پریتونیت اولیه است ، اما کشیدن مایع شکم به ندرت روش انتخابی در پریتونیت ثانویه است .

یک مورد استثنا ترومای شکم است که ممکن است نیاز به رد کردن زود هنگام احتمال هموپریتوئن داشته باشد .

در صورت پایدار بودن وضعیت همودینامیک بیمار ، باید برای یافتن منشأ آلودگی صفاق فورا بررسی های تشخیصی ( مثل CT شکم )،انجام گیرند ، در بیماران دارای وضعیت ناپایدار ممکن است مداخله جراحی بدون هر گونه تصویر برداری قبلی لازم باشد .