علل FUO کلاسیک :
در جدول ۱_۱۸ خلاصه یافته های چندین مطالعه عظیم که در رابطه با FUO از زمان ظهور آنتی بیوتیک ها صورت گرفته است ، آمده است از جمله این مطالعات میتوان به مطالعه آینده نگری اشاره نمود که برروی ۱۶۷بیمار بالغ مبتلا به FUO که در ۸بیمارستان دانشگاهی در هلند و با استفاده از پروتکل های استاندار انجام شده و نویسنده اول مقاله تک به تک تمام بیماران را بررسی کرده است در کنار استفاده وسیع الطیف از آنتی بیوتیکها ، ایجاد تکنولوژیها تشخیصی کارا ، خواه تهاجمی و خواه غیر تهاجمی ، روبه افزایش گذاشته اند ،.
مطالعات جدیدتر نه تنها بیانگر تغییر الگوی خاص بیماریها هستند ، بلکه تأثیر روشهای تشخیصی را نشان میدهند که به پزشکان این امکان را میدهد تا بسیاری از بیمارانی را که مبتلا به بیماریهای خاصی هستند از دسته FUO جدا سازند .
استفاده روتین از آنتی بیوتیکهای قوی و وسیع الطیف ممکن است در کاهش تعداد عفونت هایی که موجب FUO می شدند نقش داشته باشد .دسترسی آسان و گسترده به سونو گرافی ، CT اسکن MRI اسکن های هسته ای و اسکن تومو گرافی با انتشار پوزیترون (PET کشف سرطان های مخفی و عفونتهای موضعی و لنفوم را در بیمارنی که قبلا فرض میشد مبتلا به ،FUO باشند افزایش داده است.
همچنین دسترسی آسان و زیاد به تست های ایمونولوژیک کاملا اختصاصی با حساسیت زیاد تعدا موارد کشف نشده لوپوس اریتماتوز سیستمیک بیماری still بالغین و پلی آرتریت ندوزا را کاهش داده است .
عفونت ها ، خصوصا سل خارج ریوی و در مناطق اندمیک ، تب تیفوئیدی و مالا ریا هنوز یکی از موارد مهم FUO قابل تشخیص می باشند .سندرم های طولانی مونونو کلئوز که در اثر ویروس اپشتین ، بار ، سیتو مگالو ویروس CMV_یا HIV ایجاد میشوند از جمله مواردی هستند که در نظرگرفتنشان بعنوان یکی از علل FUO با پاسخهای تأخیری آنتی بادی مغشوش میشود.
هنوز تشخیص آبسه های داخل شکمی که گاهی به زحمت میتوان محل آنها را تعیین کرد و آبسه های کلیوی خلف صفاقی و مجاور ستون و مهره ها کار مشکلی است مالا کو پلاکی (malacoplakia )کلیوی با پلاک ها یا ندول های زیر مخاطی که دستگاه ادرای را گرفتار میکند ممکن است FUO ایجاد کند واغلب در صورتیکه درمان نشود کشنده است .این بیماری که با عفونت باکتریال داخل سلولی همراه است اغلب در بیمارانی که مبتلا به نقص در کشتن داخل سلولی باکتریها هستند دیده میشود و با فلورو کینولون یا تری متوپریم _ سولفمتوکسازول درمان میشود .
گاهی سایر اعضا ممکن است گرفتار شوند استئومیلیت ، بخصوص وقتی بیمار دادرای پروتز باشد باید در نظر باشد علیرغم انکه اندوکاردیت عفونی با کشت منفی غیر کاذب نادر است ممکن است ارگانیسم هایی که دارای رشد آهسته هستند از گروه HACEK (هموفیلوس افرا فیلوس ، اگر گیتی باکتر ( قبلا به نام آکتینوباسیلوس )آکتینو ماسیتم کومتانس، کاردیو باکتریوم همومینیس ، ایکنلا کورودنس و کینگلا کینگا) گونه های لژیونلا ، کوکسیلا بورنتی، کلامیدوفیلا پسیتاسی، و قارچ ها که ایجاداند و کاردیت مخفی میکنند منجر به گمراهی دز تشخیص شوند .
پروستاتیت ، آبسه های دندان ، سینوزیت ، و کلا نژیت هنوز از علل تب مخفی هستند. بیماری های قارچی و درصد همه هیستوپلاسموزیس که سیستم رتیکوندا وتلیال را گرفتار میسازد میتوانند از علل FUO باشند به خصوص خارج از نواحی اندمیک که ممکن است این بیماری ها راحت تر تشخیص داده شوند .
FUO متعاقب سفر به مناطق نئوتر وپیکال و بیابان های جنوب غربی ایالات متحده حتی برای دوره های کوتاه نیاز به ارزیابی سریع از نظر پاراکوکسیذ یوئید وز مایکوزیس و کو کسید یوئید و مایکوزیس ، به ترتیب دارد ، افزایش علاقه نسبت به مسافرت های ماجراجویانه در بین شهروندان کشورهای غربی میزان بروز FUO به علت عفونت های منتقله اندمیک ناشایع مرتبط باناقل به خصوص تب چیکو نگونیاو تیفوس ناشی از خاک را در در این ملل افزایش داده است .
هنگام FUO همراه با سردرد باید سریعا به آزمایش مایع مغزی نخاعی از نظر جستجوی کریپتوکوکوس نئوفرمنس ، مایکو با کتریوم توبر کلوزیس و تریپانو زوم های مسافرتی پرداخت .
مالاریا (که به علت ترانسفو زیون ، عدم دریافت داروهای پرو فیلاکتیک ، و یا آلودگی با یک سوش مقاوم به دارو ایجاد میشود هنوز یکی از علل FUO از نوع غیر همزمان Babesia که یک عفونت مرتبط با پرو توزوئر است ممکن است FUO ایجاد کند ووسعت منطقه جغرافیایی آن ونیز میزان بروز آن رو به افزایش است بخصوص در افراد مسن و کسانی که دارای نقص ایمنی هستند.
در اکثر مطالعاتی که پیش از این صورت میگرفت نئو پلاسم بعد از عفونت ها شایعترین علل FUO محسوب میشدند (جدول ۱_۱۸) در مطالعاتی که اخیرا صورت گرفته است کاهش درصد موارد FUO به علت بدخیمی ها به پیشرفت تکنولوژی های تشخیصی بخصوص توموگرافی با وضوح بالا PET_MRI اسکن و جستجوی انتی ژنهای تومور نسبت داده شده است .
البته این مشاهدات از اهمیت در نظر گرفتن نئوپلاسم در ارزیابی های اولیه تشخیص بیماری که با تب مراجعه میکند، نمی کاهد در این مطالعات تعدادی از بیماران مبتلا به آرتریت گیجگاهی ، بیماری Stil بالغین ، تب داروئ و تب ساختگی بودند .
در مطالعات اخیر در حدود 25تا50 درصد از موارد FUO به تشخیص نرسیدند .عبارت بیماریهای التهابی غیر عفونی ، به بیماریهای سیستمیک روماتولوژیک یا واسکولیتی نظیر پلی میالژیاروماتیکا ، لوپوس و بیماری Stil بالغین و نیز بیماریهای گرانولوماتوز نظیر سارکوئیدوز، کرون و هپاتیت گرانولو ماتوز اطلاق میگردد.
در افراد مسن بیماریهایی که چند سیستم بدنی را گرفتار میسازد ، شایعترین علت FUO محسوب میشوند که در این میان آرتریت سلول غول آسا سر دسته این گروه است در بیماران بالای ۵۰ یال این بیماری عامل ۲۰_۱۵ درصد از موارد FUO است.
بیماری سل شایعترین علت FUO در این گروه سنی است و سرطان کولون از علل مهم نئوپلاستیک در این افراد محسوب میشود.
در مطالعات گوناگون بسیاری از بیماریها بعنوان دسته متفرقه تقسیم بندی شده اند در فهرست این بیماریها ، تب دارویی ، آمبولی ریوی ، تب ساختگی ، سندرم هیپر IgD سندرم دوره ای مربوط به گیرنده فاکتور نکروز دهنده تومور ، همچنین به نام های TRAPS یا تب خانوادگی ایرلندی شناخته میشود ، کهیر سرد فامیلیال سندرم MuckleWells, وبیماریهای ذخیرهٔ لیزو زومی مدر زادی مانند گوشه و فابری دیده میشود.
در هر تبی که طول بکشد باید یک علت وابسته به دارو را در نظر گرفت .دارو میتواند هر نوع الگوی تب ایجاد کند .بطور کلی تمام دستجات دارویی میتوانند تب ایجاد کنند ولی بطور خاص داروهای ضد میکروبی (نظیر آنتی بیوتیکها لاکتام ) داروهای قلبی عروقی (مثل کینیدین ) داروهای ضد نئوپلاسم و داروهایی که بر CNS اثر دارند (نظیر فنی توئین از علل شایع محسوب میشوند .
استفاده از مهارکننده های TNF, در درمان بیماری های التهابی منجر به تظاهرات غیر معمول توبرکلوزیس ، هیستو پلاسموز، کو کسیدیوئیدو مایکوز و عفونت با ویروس JC مرتبط با FUO شده است .
بدیهی است که هرچه طول مدت تب بیشتر باشد احتمال وجود علل عفونی کاهش می یابد ، حتی در مورد علل عفونی که سیر کند تری دارند (نظیر بروسلوز ، پاراکو کسید یوئید و میکوز ، مالا ریای پلاسمودیوم مالاریه، در مطالعه ۳۴۷ بیمار که طی سالهای ۱۹۶۱ تا ۱۹۷۷ به انستیتوی ملی سلامت مراجعه کردند تنها ۶ درصد دارای عفونت بودند (جدول ۲_۱۸ عده قابل توجهی ۹ درصد تب ساختگی داشتند.
یعنی تب به علت افزایش کاذب درجه حرارت و یا به علت بیماری ایجاد شده توسط خود بیمار . تعداد معتنابهی از این موارد ساختگی مربوط به زنان جوانی بود که صاحبان حرف پزشکی بودند.شایان ذکر است که ۸ درصد بیماران مبتلا به تب طولانی که در تعدادی از آنها تست های عملکرد کبدی کاملا طبیعی بود.
مبتلا به هپاتیت گرانولوماتوز بودند و ۶ درصد بیماری Stil بالغین داشتند در ۱۹٪ بیماران علیرغم بررسی های طولانی تشخیص مشخص نگردید ۲۷٪ از بیماران در طول مدت بستری تب واقعی نداشتند و یا ریتم circadian درجه حرارت طبیعی آنها تشدید شده بود، بدون آنکه با لرز افزایش تعدا نبض و یا سایر اختلالات همراه باشد.