دارو درمانی ترکیبی

دارو درمانی ترکیبی :

یکی از اصول دارو درمانی ضد میکروبی این است که اگر باکتری عامل عفونت مشخص شد اختصاصی‌تر این درو های ممکن باید مورد استفاده قرار گیرد استفاده از یک فعالیت باعث کاهش تغییرات فلور طبیعی و مهار رشد بیش از حد میکروب های بیمارستانی( مثل کاندیدا آلبیکانس ، انتروکوک ، کلستریدیوم دیفیسیل ، یا استا فیلوکوک مقاوم به متی سیلین ممانعت از عوارض احتمالی رژیم های چند دارویی و کاهش هزینه می‌شود با این حال برخی شرایط ویژه استفاده بیش از یک آنتی بیوتیک را ضروری می سازد اینها به صورت زیر خلاصه می شود.

1- پیشگیری از ظهور میکروب های جهش یافته مقاوم. در ژن های خاصی که مسئول تولید پروتئینهای هدف برخی آنتی‌بیوتیک‌ها جهش های خود به خود به فراوانی دیده می‌شود استفاده از این داروها جمعیت حساس را از بین برده جهش یافته های مقاوم را در محل عفونت باقی گذاشته و باعث شکست درمان دارویی می‌شود جهش یافته های مقابل معمولا وقتیMIC آنتی بیوتیک برای عفونت زن به صد هزارم یا باخت نزدیک باشد و یا وقتی محل عفونت دسترسی یا فعالیت دارو را محدود کند باقی می ماند.

شایع ترین نمونه ها عبارتند از: ریفامپین برای استافیلوکوک ایمی پنم برای پسودومونا و فلوروکینولون ها برای استافیلوکوک و پسودمونا ،

انواع محدودی از کولونی ها استافیلوکوک مقاوم به آمینوگلیکوزیدها نیز خیلی درمان تک دارویی با این آنتی بیوتیکها ظهور می کنند برای جلوگیری از ظهور این جهش یافته های مقابل آنتی‌بیوتیک دیگری با عملکرد متفاوت دارویی اول اضافه می شود مثل ایمی پنم  به اضافه یک آمینو گلیکوزید یا یک فلوروکینولون برای عفونت سیستمیک پسودومونا ) با این حال پس از ظهور جهش یافته های مقاومت متعاقب درمان ترکیبی کردن به تنهایی در همه موارد موفقیت آمیز نخواهد بود.

2- هم افزایی یا فعالیت افزایشی ،هم افزایی (synergism) یا فعالیت افزایشی ( additive activity باعث کاهش MIC یا MBC هر کدام از داروهای مورد آزمایش در ترکیب علیه یک باکتری خاص می شود در هم افزایی دارو وقتی با دیگری همراه می شود فعال تر از حالتی است که به تنهایی استفاده شده فعالیت این ترکیب از جمع جبری فعالیت داروها بیشتر خواهد بود در رابطه افزایش فعالیت ترکیب داروها برابر با جمع فعالیت هر یک از آنها است.

بهترین مثال برای این دو مکانیسم که هم در آزمایشگاه به هم در تحقیقات روی حیوانات اثبات شده اند افزایش فعالیت برخی ترکیبات بتالاکتام آمینوگلیکوزید علیه آنتروکوک ، استرپتوکوک ویریدانس و پسودومونا آئروژینواز  است .

تقویت یا اضافه شدن اثر این داروها برای انواع خاصی از باکتری های گرم منفی روده ای و استافیلوکوک هم نشان داده شده است ترکیب تری متوپریم سولفامتوکسازول علیه بسیاری از باکتریهای گرم منفی روده ای از طریق تقویت کننده یا افزودنی دارد.

اکثر ترکیب های دیگر آنتی بیوتیکی فعالیت متفاوتی انجام نمی‌دهند یعنی فعالیت ترکیب از هر کدام از داروها به تنهایی بهتر نیست و برخی ترکیب ها مثل پنی سیلین به اضافه تتراسایکلین علیه پنوموکوک شاید ضد هم عمل کنند ترکیب از هر کدام از داروها به تنهایی بدتر  است.

3- درمان علیه جنگ میکروب احتمالی در برخی فونتها مخلوطی از میکروبها مستمر است یا بیمار با یک عفونت هنوز نامشخص بسیار بدتر می باشد قسمت درمان تجربی در این وضعیت ها باید تا حصول نتیجه کشت و حساسیت مهمترین باکتری احتمالی را درمان کند مثال هایی از مورد اول عبارتند از:

عفونت های داخل شکمی یا آبسه های مغزی و عفونت های دست و پا در بیماران دیابتی مبتلا به بیماری عروق میکروسکوپی مورد دوم شامل تب در بیماران دچار نوتروپنی پنومونی به دلیل اسپیراسیون فلور دهانی در بیماران بستری و شوک سپتیک یا سندرم سپسیس است .

درمان تجربی :

در بسیاری از اختلالات درمان آنتی بیوتیکی قبل از شناسایی عامل باکتریایی خاص آغاز میشود انتخاب دارو بر اساس نتایج مطالعه انجام شده روی عامل شایع در آن محل یا آن وضعیت بالینی ملاحظات فارماکودینامیک الگوی مقاومت احتمالی در بیمارستان یا منطقه جغرافیایی مورد نظر انجام می شود وضعیت هایی که در که درمان هستی مناسب است شامل موارد زیر می شود.

1- عفونته های مهلک :  هر عفونت میکروبی احتمالی در فرد مبتلا به یک بیماری تهدید کننده حیات باید سریعاً درمان شود معمولاً درمان با بیش از یک دارو آغاز می‌شود و اگر در نهایت عامل اختصاصی عفونت مشخص کردید به درمان آن محسوب می‌شود نشان داده شده است درمان زود تر است با یک رژیم آنتی بیوتیکی مناسب به طور ثابتی باعث بهبود میزان های بها می‌شود.

2- درمان عفونت های کسب شده از اجتماع :

در اکثر مواقع بهتر است از فونت های غیر تهدیدکننده حیات بدون کشت درمان شود این شرایط شامل عفونت های سرپایی مثل عفونت های سیستم تنفسی فوقانی و تحتانی حذف شده از اجتماع سیستیت سلولیت یا عفونت زخم موضعی، اورتریت و پروستاتیت میباشد.

اگرچه اگر هرکدام از این عفونت ها یا به درمان اولیه پاسخ ندهند هر تلاشی برای کشتی باید صورت بگیرد تا به درمان مجدد کمک کند.

انتخاب آنتی بیوتیک آنتی بیوتیک خاصی جزو داروهای انتخابی ما می باشد به صورت جزئی ذکر شده اند تلاشی برای شامل کردن همه شرایط بالقوه ای که آنتی بیوتیکهای خاصی ممکن است در آن شرایط کاربر داشته باشند صورت نگرفته است بحث گسترده تر و با جزئیات بیشتر در مورد باکتری ها و عفونت هایی که می توانند ایجاد کنند در قسمتهای دیگر در کتاب قابل دسترسی است.

انتخاب  درمان ضدمیکروبی به طور روزافزونی با ارزیابی مقاومت های اکتسابی پاتوژنهای میکروبیال اصلی نسبت به آنتی بیوتیک هایی که برای درمان آنها در دسترس است رابطه دارد میزان های مقاومت و دینامیک هر دو در پاسخ به فشارهای محیطی ناشی از مصرف آنتی بیوتیک زیاد و کم میشود به عنوان مثال افزایش استفاده از فلوروکینولون ها در جامعه منجر به افزایش میزان های مقاومت به کینولون ها درس هدیه های کسب شده از اجتماعS پنومونیه ، E,  کولی ، نیسریا گونوره و K،  پنومونیه گردیده است .

به دنبال افزایش استفاده از این کلاس دارویی در بیمارستانها مقاومت به کینولون ها در میان سویه های بیمارستانی S  اورئوس و گونه های پسودمونا نیز سریعاً ظهور یافته است باید یادآوری نمود که در بسیاری از موارد تفاوت های زیادی از نظر مقاومت آنتی بیوتیکی در نقاط مختلف جهان وجود دارد که ممکن است با داده های ثبت شده از بیمارستان های آمریکا متفاوت باشد.

بنابراین مهمترین عامل برای انتخاب درمان ابتدایی برای عفونت ای که حساسیت آنتی بیوتیک مولانا مشخصات اطلاعات مربوط به میزان های مقاومت در هر منطقه هستند این اطلاعات را می توان از آزمایشگاه‌های بالینی هر منطقه در آنتی بیوگرام سالانه بیمارستان دپرا همان های بهداشتی آلاتی یا انتشارات مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری هایی مثل مقاومت ضد میکروبی در شرایط مراقبت بهداشتی www,cdc,gov/ncidod/dhqp/ar,html به دست آورد.

عوارض جانبی داروها مکمل به سه شیوه وابسته به دوز ا غیر قابل پیش‌بینی طبقه‌بندی شده‌اند واکنش های غیر قابل پیش بینی یا ایدیوسنکراتیک اند یا آلرژیک واکنش های وابسته به دوز عبارتند از سمیت کلیوی به دلیل آمینوگلیکوزید ، ترومبوسیتوپنی ناشی از لینزولید ، تشنج های منتج از پنی سیلین و واکنش های شبه آنافیلاکسی منتج از وانکومایسین ، میتوان با کاهش مقدار مصرف در بیماران دچار اختلال کارکرد کلیوی ، کوتاه کردن مدت درمان یا کاهش دفعات تجویز ، مانع از وقوع بسیاری از این واکنشها شد .

عوارض جانبی آنتی بیوتیکها از علل شایع ناخوشی اند که به تغییر درمان و هزینه اضافی نیاز دارند و گاهی باعث مرگ میشوند .

افراد مسن خصوصا آنها که عفونت های شدید دارند ، به عوارض جانبی مستعدتر هستند.مهم ترین واکنش های جانبی نامطلوب بالینی آنتی بیوتیکهای متداول در جدول 7-133 ذکر شده انداست.