عوامل موثر در عفونت: برای وقوع هر نوع فرآیند عفونی ابتدا باید عامل پاتوژن و میزبان با یکدیگر رو برو شوند .بنابراین عواملی نظیر موقعیت جغرافیائ، محیط ، آب وهوا رفتار میتوانند بر احتمال وقوع عفونت تأثیر بگذارند . علیرغم برخورد آنکه اولیه بین یک میزبان مستعد و یک ارگانیسم ها میتوانند سالها قبل از ایجاد علائم بالینی در بدن میزبان پناه گیرند برای دستیابی به یک دید کامل هر بیمار باید به توجه به بافت جمعیتی که به آن تعلق دارد در نظر گرفته شود . بیماریهای عفونی اغلب بصورت ایزوله ایجاد نمیشوند ، بلکه در بین عده ای که بایک منبع آلوده در تماس بوده اند پخش میشوند (مثلا یک منبع آب آلوده) و یا از یک فرد به فرد دیگر منتقل میشوند (مثلا از راه قطرات موجود در هوای تنفسی )بنابراین پزشک باید نسبت به شیوع عفونت ها در کل یک جامعه آگاهی داشته باشد یک شرح حال دقیق شامل اطلاعات در مورد مسافرت ، عو
مقدمهٔ بیماریهای عفونی:رابطه میزبان با عامل بیماریزا: علیرغم پیشرفتهای چشمگیری که در چندین دههٔ اخیر در امر درمان و پیشگیری حاصل شده است ، بیماریهای های عفونی یکی از علل عمدهٔ و میر و ناتوانی باقی مانده و مسئول و خامت شرایط زندگی میلیون ها نفر در سراسر جهان به شمار میروند . بیماریهای عفونی مکررا مهارت های تشخیصی پزشکان را به مبارزه میطلبند و باید در تشخیص های افتراقی کلیه سندرم هایی که هریک از سیستم های بدن را گرفتار میسازند در نظر گرفته شوند. تغییر در اپیدمیولوژی بیماریهای عفونی: بعضی از پیشگامان علم پزشکی با ورود داروهای ضد میکروبی معتقد شدند که بیماریهای عفونی بزودی از بین رفته و تنها از نظر تاریخی ارزشمند خواهند بود. البته از زمان جنگ دوم جهانی به بعد صدها ترکیب شیمایی ساخته شده اند که اکثریت آنها قوی و بی خطر اند و شامل داروهای میشوند که اکثریت آنها قوی و بی خط
استراتژی های گرم کردن مجدد: تصمیم کلیدی اولیه این است که آیا بیمار را بطور پاسیو باید گرم کرد یا اکتیو. گرم کردن پاسیو و خارجی بیمار خیلی ساده شامل پوشاندن بیمار و قرار دادن او در یک محیط گرم است اگر سربیمار هم پوشانده شود سرعت گرم شدن معمولا 5C/. تا 2C در ساعت است . این روش برای بیمارانی که از قبل سالم بوده اند و بطور تصادفی دچار هیپوترمی حاد و خفیف اولیه شده اند ایده آل است. بیمار باید به اندازه کافی گلیکوژن داشته باشد که ترمو ژنز داخلی را تأمین کند.از بکار بردن مستقیم گرما برای اندام ها در فردی که دچار هیپوترمی شدید مزمن است ، باید اجتناب شود چون ممکن است باعث القای وازود یلا تاسیون محیطی شود و afterdrop حرارت مرکزی _ افت مداوم حرارت مرکزی بعد از خارج کردن بیمار از محیط سرد_ را تسریع کند. بکار بردن حرارت تنه ای خطر afterdrop را کاهش میدهد. در شرایط زیر گرم کردن بیمار بطور اکتیو الزامی
تشخیص و اقدامات اولیه: هیپوترمی با اندازه گیری حرارت مرکزی بدن که ترجیحا بهتر است از دو نقطه بدن باشد، به اثبات میرسد .پروب های رود ه ای باید در عمق ۱۵سانتی متری قرار داده شوند و نباید در کنار مدفوع سرد باشند. بطور همزمان یک پروب هم باید ۲۴ سانتی متر زیر حنجره قرار گیرد ، در صورت درمان با استنشاق هوای گرم این پروب دما را غلط نشان خواهد . تکیه بر ترمو گرافی مادون قرمز تمپان به تنهایی عاقلانه نیست ، پس از آنکه تشخیص هیپو ترمی مسجل شد باید مانیتور رینگ قلب انجام گیرد و در عین حال باید کوشش نمود تا از اتلاف بیشتر گرما پیشگیری شود. اگر بیمار در فیبریلاسیون مجدد بیمار را تا 30C گرم کنید تجویز اکسیژن اضافی همواره توصیه میشود ، زیرا اکسیژناسیون بافتی به طور معکوس تحت اثر شیفت به چپ منحنی تفکیک اکسی همو گلوبین قرار میگرد . در بیمارانی که دچار انقباض عروقی شده اند ، پالس اکسی متری بنظ
تظاهرات بالینی: در اغلب موارد هیپو ترمی وجود عوامل محیطی در شرح حال بیمار نظیر سابقه قرار گرفتن طولانی مدت در فضای باز بدون پوشس کافی تشخیص را ساده میکند . با وجود این در جوامع شهری تظاهرات به آن وضوح نیست و باید فرآیند سایر بیماریها ، سابقه تماس با سموم ، یا تشخیص های روانپزشکی را در نظر گرفت .بعد از تحریک اولیه توسط هیپوترمی ، تمام سیستم های بدن دچار سرکوب پیشرونده میشوند . ترتیب زمانی ظهور این تظاهرات بالینی بسیار گسترده است (جدول ۲_۱۹) بدون اطلاع از درجه حرارت مرکزی تفسیر سایر علایم حیاتی مشکل است .برای مثال، تاکیکاردی نامتناسب با حرارت مرکزی هیپوترمی ثانویه را که به علت هیپوگلسیمی ، هیپوو لمی یا افزایش مواد سمی ایجاد شده باشد ، مطرح میسازد ، از آنجائیکه تولید دی اکسید کربن به نحو پیشرونده ای کاهش می یابد ، تعدا تنفس باید کم شود ، وجود هیپرونتیلاسیون ثابت دال بر ضای
هیپوترمی و سرما زدگی: هیپوترمی در اثر سانحه (اتفاقی) هنگام روی میدهد که بطور غیر تعمدی حرارت مرکزی بدن به کمتر از ۳۵C (۹۵F) سقوط میکند ، در این درجه حرارت بسیاری از مکانیسم های فیزیولوژیک جبرانی برای حفظ حرارت نارسا میشوند . هیپوترمی اتفاقی اولیه در نتیجه قرار گرفتن یک فرد سالم در معرض هوای سرد رخ میدهد .میزان مرگ و میر بیمارانی که بعنوان یکی از عوارض بیماریهای جدی سیستمیک دچار هیپوترمی ثانویه میشوند خیلی بیشتر است . علل: وقوع هیپوترمی اتفاقی اولیه تحت تأثیر عوامل جغرافیائ و فصلی است .علیرغم آنکه اکثر موارد آن در ماههای زمستان و در آب و هوای سرد رخ میدهد .جای تعجب دارد که در مناطق گرمتر نیز شایع است .متغیرهای متعددی افرادی را که در سنین انتهایی و ابتدایی عمر قرار دارند ، یعنی افراد مسن و نوزادان را نسبت به هیپو ترمی مستعد میسازند . درک کاهش حرارت در افراد مسن کم میشود و افر
FUO مربوط به HIW : HIW به تنهائ میتواند علتی برای تب محسوب شود علت عفونی با توجه به میزان سرکوب ایمنی و ناحیهٔ جغرافیای متفاوت می باشد .عفونت به علت مایکوبا کتریوم آویوم یا مایکوباکتریوم اینتر اسلولاره ، سل ، تو کسو پلاسموز ، عفونت با CMV ، عفونت با پنومو سیستیس ، سالمونلوز ، کریپتوکوکوز، هیستوپلاسموز، لنفوم غیر هوچکینی ، استرو نژیلو ئیدیاز و تب داروئ (که اهمیت ویژه ای دارد ) جملگی از علل FUO هستند . عفونت میکوباکتریائ را میتوان با کشت های خون و با نمونه برداری های کبد ، مغز استخوان و غدد لنفاوی تشخیص داد. باید CT از قفسه سینه به منظور تشخیص غدد لنفاوی بزرگ شده. در مدیاستن انجام گیرد .مطالعات سرو لوژیک ممکن اسنچت آنتی ژنهای کریپتو کوکی را نشان دهد و اسکن با Ga ممکن است به تشخیص عفونت ریوی با پنو مو سیستیس کمک کند. FUO در بیش از ۸۰٪ بیماران مبتلا به HIV علت عفونی دارد ولی تب داروئ و لنفوم
FUO نو تروپنیک : بیماران نو تروپنیک همواره در معرض عفونت های موضعی باکتریائ و قارچی ، باکتریمی ، عفونت هایی که کاتترها را درگیر میکنند (از جمله ترمبو فلبیت سپتیک ) و عفونت های دور مقعدی قرار دارند . عفونت های کاندید یائی و آسپر ژیلوز شایع هستند .عفونت با ویروس هر پس سیمپلکس و CMV, نیز گاهی در این گروه ایجاد FUO میکنند با اینکه ممکن است طول مدت بیماری در این بیماران کوتاه باشد نتایج عفونت درمان نشده ممکن است فاجعه بار باشد ، ۵۰تا ۶۰٪ بیماران نو تروپنیک تب دار مبتلا به عفونت و ۲۰٪ مبتلا به باکتریمی هستند. IDSA گاید لاین های عملی گسترده ای منتشر کرده است که این بیماران نو تروپنیک بحرانی را پوشش میدهد ، این گاید لاینها در پایگاه اینترنتی که در بخش قبل ذکر شده منعکس شده است . در این بیماران وجود موکوزیت شدید پرو فیلاکسی با کینولون ، کولو نیز اسیون با استا فیلوکوک اورئوس مقاوم به متی س
FUO بیمارستانی : اولین مسائلی که در تشخیص FUO های بیمارستانی باید در نظر گرفت عبارتند از استعداد زمینه ای بیمار به همراه عوارض بالقوه بستری شدن محلی که جراحی اولیه یا اقدامات دیگر در آن صورت گرفته است جائ است که باید تست های آزمایشگاهی و معاینات را برای جستجوی آبسه ، هماتوم یا اجسام خارجی آلوده در آن آغاز کرد . بیش از ۵۰٪ بیماران مبتلا به FUO بیمارستانی دچار عفونت شده اند و کاتترهای داخلی عزوقی ، فلبیت سپتیک ، و پروتزها همگی مورد شک هستند . دراین شرایط باید بر محل هایی که ممکن است بتوان عفونت های مخفی را جدا سازخت تمرکز نمود ، نظیر سینوس های بیماری که لوله گذاری برای او انجام شده ویا آبسه پروستات در مردی که سوند ادراری داشته است . کولیت با کلوستریدیوم دیفیسیل ممکن است قبل از شروع اسهال با تب و لکوسیتوز بروز کند .تقریبا در ۲۵٪ بیماران مبتلا به FUO بیمارستانی تب علت غیر عفونی دار
ملاحظات جهانی: بیش از ۲۰۰ حالت به عنوان تشخیص های افتراقی FUO کلاسیک بالغین محتمل هستند که شایعترین آنها در جدپل 3_18 لیست شده اند این فهرست بیشتر در مورد کشورهای غربی مانند ایالات متحده آمریکا صادق است . بررسی FUO باید شامل توجه دقیق به کشور اصلی ، مسافرات ااخیر و گذشته (حتی خدمت اخیر در جنگ های خارجی )مواجهات محیطی غیر معمول که با سفر یا سرگرمی ها مرتبط اند (مثلا غار نوردی ، شکار و سیاحت ) و سرو کار داشتن با حیوانات خانگی باشد .افزایش شمار افرادی که به مسافرت های عجیب و غریب میروند و همچنین تغییرات آماری خود مسافران ، نیاز به یک شرح حال دقیق از سفر و کارهای مرتبط با ان را در زمینه تب تشخیص داده نشده ، بیشتر میکند . مثلا شمار زیادی از مسافران نقص ایمنی دارند، تحت درمان با مداخلات تعدیل کنندهٔ بیماری مثل سرکوب TNF_a اند و یا سیستم ایمنی دارند که به تازگی در حال بازسازی دوباره است .م