برخورد با بیمار تب دار بدحال مبتلا به عفونت

برخورد با بیمار تب دار بدحال مبتلا به عفونت: پزشکی که به درمان بیمار بدحال تب دار میپردازد باید قادر باسد که عفونت های را که نیاز به درمان فوری دارند تشخیص دهد . اگر چنین عفونت های در جلسه اول به اندازه کافی بررسی و درمان نشدند ممکن است فرصت تغییر عواقب وخیم آن از دست برود .در این فصل تظاهرات بالینی و نحوه برخورد با بیماران مبتلا به عفونت های اورژانسی نسبتا شایع مورد بحث قرار خواهد گرفت . این فرآیندهای عفونی به تفصیل در سایر فصل ها آمده است عفونت های که ذیلا شرح داده میشوند بعلت تظاهرات شایع بالینی خود میتوانند سریعا منجر به به عواقب وخیم شوند و تشخیص و درمان فوری آنها جان بیمار را نجات خواهد داد. رژیم های درمانی تجربی پیشنهادی در جدول ۱۲۱_۱ آمده است . سپیسیس بدون کانون مشخص برای عفونت اولیه : این بیماران در ابتدا دارای علائم و نشانه های خفیف و غیر اختصاصی هستند که بسرعت پ�

اندوتوکسین : بخش لیپیدی A مربوط به LPS گرم منفی دارای فعالیت های بیولوژیکی قوی است که موجب بسیاری از تظاهرات سپسیس باکتریایی گرم منفی از قبیل تب ، پروتئولیز عضلانی ، انعقاد داخل عروقی کنترل نشده و شوک میشود .بنظر میرسد که تآثیرات لیپید A با واسطهٔ تولید سیتوکین های قوی بعلت اتصال LPS به CD14 و انتقال پیام از طریق TLR ها بخصوص TLR4 صورت گیرد. سیتوکین ها از طریق تآثیر بر هیپوتالاموس فعالیت های هیپوترمیک قوی اعمال میکنند. آنها همچنین موجب افزایش نفوذ پذیری عروق میشوند، فعالیت اندوتلیال سلول ها را تغییر میدهند و فعالیت پیش انعقادی سلول های اندوتلیال را القا میکنند . استراتژی های درمانی زیادی با هدف خنثی سازی این آثار اندوتوکسین در دست تحقیقات است ولی تاکنون نتایج نا امید کننده بوده اند . یک دارو ، پروتئین C. فعال شده میتواند 20% از میزان مرگ ومیر سپسیس های شدید را که توسط اندوتوکسین �

سموم باکتریها: اولین بیماریهایی عفونی که شناخته شدند آنهایی بودند که در اثر باکتریهایی که سم تولید میکردند بوجود می امدند و سموم دیفتری ، بوتولیسم و کزاز مسئول ایجاد بیماریهایی هستند که در اثر عفونت های موضعی به ترتیب به علت کورینه باکتریوم دیفتریه، کلستریدیوم بوتولینوم و کلستر یدیوم تتانی بوجود می آیند . انترو توکسین ها که توسط اشرشیاکولی ، سالمونلا ، شیگلا، استافیلوکوک ویبریوکلره بوجود می آیند منجر به بیماریهای اسهالی میشوند .استافیلوکوک ها ، استر پتوکوک ها، پسودومونا آئروژینوزا و بوردتلا، توکسین های متنوعی تولید میکنند که منجر به بیماری میشود نظیر توکسین I سندرم شوک توکسیک (TSST_۱) توکسین اریتروژن ، اگزو توکسین A S,T_U و توکسین پرتوزیس . تعدادی از این توکسین ها (مثلا توکسین وبا ، توکسین دیفتری، توکسین سیاه سرفه، توکسین ناپایدار در حرارت اشرشیا کولی و اگزوتوکسین ها

آسیب بافتی و بیماری: بیماری پدیده پیچیده ای است که از مجموعه تهاجم بافتی و تخریب ان ، تولید سم و پاسخ میزبان تشکیل میشود . ویروسها اکثر ضایعات خود را با ایجاد یک تخریب سلولی بر سلولهای میزبان و مهار دفاع ان اعمال میکنند.رشد باکتریها ، قارچ ها و انگل های پروتوزوئر در بافت که ممکن است با تولید سم همراه باشد و یا نباشد نیز میتواند عملکرد بافتی را مختل ساخته و به ایجاد بیماری بیانجامد . برای بعضی از پاتوژن های باکتریایی و احتمالا قارچی تولید سم یکی از مشخص ترین مکانیسم های بیماریزایی مولکولی است در حالیکه فاکتورهای میزبان نظیر IL_۱ وTNF_a ،کینین ها، پروتئین های التهابی ، فرآوردهای فعالیت کمپلمان و واسطه هایی که از متابولیت های اسید آراشیدونیک (لکوترین ها)و دگرانولاسیون سلولی (هیستامین ها)مشتق شده اند به راحتی موجب تشدید بیماری میشوند. بیماری های ویروسی : پاتوژن های ویروسی تو�

تهاجم به بافت و تمایل به بافت : بیشتر ویروس های پاتوژن از طریق رشد در پوست یا مخاط ناحیه ورود ، بیماری ایجاد میکنند ، ولی بعضی از پاتوژن ها از محل ورود به بافت عمیقی تر میروند . ویروس ها میتوانند از طریق اعصاب (ویروس هاری) یا پلاسما (پیکورنا ویروس) یا در داخل سلول های خونی مهاجر (ویروس پولیومیلیت ویروس اپشتین بار وبسیاری دیگر) انتشار یابند . ژنهای اختصاصی ویروس ها چگونگی و محل انتشار ویروس ها را معین میکنند .باکتریها ممکن است از طریق جذب داخلی سلولی توسط سلول های اپی تلیال و یا گذشتن از اتصالات سلول های اپی تلیال و یا نفوذ از طریق سطوح برهنه اپی تلیالی به لایه های عمیقی تر بافت مخاطی حمله ور شوند. برای سوش های ویرولان شیگلا و اشرشیا کولی مهاجم ، پروتئین های غشاء خارجی برای تهاجم به سلولهای اپی تلیال و تکثیر باکتریها بسیار مهم است . گونه های نیسریا و هموفیلوس پیش از پخش به دا�

زنده ماندن میکروب ها در داخل فاگوسیت ها: بسیاری از پاتوژن های میکروبی مهم از استراتژی ها متنوعی استفاده میکنند تاپس از بلع، درون فاگوسیت ها (بخصوص ماکروفاژها )باقی بمانند . مهار جوش خوردن واکوئول فاگوسیت (فاگوزوم) که حاوی میکروب بلعیده شده است با گرانول های (لیزوزوم)به مایکو باکتریوم توبرکولوزیس ، سالمونلاتیفی و توکسوپلاسما گوندی اجازه میدهند که دورن ماکروفاژها زنده بمانمد. بعضی از ارگانیسم ها از قبیل لیشمانیا مونو سیتوژن به درون سیتوپلاسم فاگوسیت فرار میکنند تا رشد کرده و رفته رفته به سایر سلولها کشیده شوند .مقاومت در مقابل کشته شدن درون ماکروفاژها و رشد بعدی از نظر ایجاد عفونت بطور موفقیت آمیز توسط ویروس های تیپ هرپس ، ویروس سرخک ، پاکس ویروس ها، سالمونلا، یرسینیا، لژیونلا، مایکوباکتریوم ها، تریپانوزوم ها، نوکاردیاها، هیستو پلاسما وریکتزیاها و توکسو پلاسما ح�

سایر واکنش های پاتوژن های میکروبی وفا گوسیت ها: سایر راه های گریز پاتوژن های میکروبی از تخریب بوسیله فاگوسیت ها عبارتند از تولید فاکتورهای که برای فاگوسیت ها سمی هستند و یا در امر کموتاکسی و بلع فاگوسیت ها مداخله میکنند. همولیزین ها ، لکوسیدین ها و فراورده های مشابه از جمله پروتئین های میکروبی هستند که میتوانند فاگوسیت هایی را که درصدد بلع ارگانیسم های سازنده این مواد هستند از بین ببرند . به عنوان مثال همولیزین های استافیلوکوک ها کموتاکسی فاگوسیت ها را مهار کرده وآنها را میکشند . استرپتولیزین O که توسط استرپتوکوک پیوژن ساخته میشود به کلسترول غشای فاگوسیت ها متصل میشود ویک فرایند دگرانولاسیون داخلی را آغاز میکند که در جریان آن اجزاء سمی که به طور طبیعی درون گرانولها هستند به داخل سیتوپلاسم فاگوسیت ها آزاد میشوند . آنتاموبا هیستولیتیکا که یک تک یاخته روده ای بوده و م�

فاگو سیتوز و التهاب : فاگوسیتوز میکروب ها عمده ترین راه دفاعی ذاتی میزبان برای محدود کردن رشد و انتشار پاتوژن ها است .فاگوسیت ها همزمان با شروع التهاب بسرعت در محل عفونت ظاهر میشوند . بلع میکروب ها توسط فاگوسیت های ثابت بافتی و نیز فاگوسیت های مهاجر احتمالا علت محدود شدن قدرت بیماریزایی اکثر عوامل میکروبی است . خانواده ای از مولکول های مرتبط با یکدیگر به نام کالکتین ، کلاژن های دفاعی محلول یا مولکول های شناسایی الگو خوانده میشوند در خون (لکتین های اتصالی به مانوز ) در ریه (پروتئین های سطحی سور فاکتانت AوD و احتمالا در بافتهای دیگر بدن یافت میشوند وبه کربوهیدارتهای سطحی میکروبها متصل شده و پاکسازی آنها توسط فاگوسیت ها را تسهیل میکنند . به نظر میرسد که پاتوژن های باکتریایی عمدتا توسط نوتروفیل های چند هسته ای (PMNs بلع شوند، در حالی که ائوزینوفیل ها معمولا در نواحی آلوده به �

رویا رویی با سلول های اپی تلیال : در طول دهه گذشته نشان داده شده است که بسیاری از پاتوژن های باکتریایی وارد سلول های اپی تلیال میشوند این باکتریها اغلب از ساختارهای اختصاصی سطحی که به گیرنده ها متصل میشوند استفاده کرده وارد سلول میشوند . بااین وجود برای اغلب این پاتوژن نا نقش دقیق و اهمیت این فرآیند در ایجاد عفونت و بیماری بخوبی مشخص نشده است ، ورود باکتری ها به سلول های اپی تلیالی میزبان روشی است برای انتشار عفونت به بافتهای مجاور یا عمقی و یا راهی است برای نجات از بلعیده شدن ویا کشته شدن توسط فاگوسیت های حرفه ای به عنوان مثال به نظر میرسد که ورود به سلول های اپی تلیال برای ایجاد دیسانتری توسط شیگلا امری ضروری باشد . تعجب آور است که ان دسته از سوش های بسیاری از باکتریها که ویرولانس کمتری دارند راحت تر از سوش های ویرولانت تر وارد سلول های اپی تلیال میشوند ، مثل پاتوژن ها�

گریز از دفاع های ذاتی میزبان : از آنجائیکه از زمان ظهور ارگانیسم های چند سلولی احتمالا میکروبها با سطح مخاط /اپی تلیالی مواجه شده اند ،تعجبی ندارد میزبان های چند سلولی دارای مکانیسم های دفاعی ذاتی سطحی مختلفی باشند تا حضور پاتوژن را حس کرده انها از بین ببرند . پوست محیطی اسیدی دارد و به اسیدهای چرب که برای بسیاری از میکروبها سمی است آغشته است. پاتوژنهایی که موفق به ایجاد بیماری در پوست میشوند ، از قبیل استافیلوکوک ها ، باید این شرایط نامساعد را تحمل کنند.سطح مخاطی با سدی متشکل از لایه موکوسی ضخیم پوشیده شده اند که میکروبها را بدام انداخته و با کمک فرآبندهایی از قبیل پاکسازی از طریق مژکهای مخاطی ، سرفه و ادرار انتقال آنها را به خارج از بدن تسهیل میکنند . ترشحات مخاطی ، بزاق و اشک حاوی عوامل ضد باکتریایی نظیر لیزوزیم ها و پیتیدهای ضد میکروبی ونیز عوامل ضد ویروسی نظیر این�