اختلال و کمبود پاسخ گلوکاگون
در اوایل بیماری دیابت ، سطح گلوکاگون در پاسخ به افت قند بالا می رود و به عنوان یک عامل مهم در جلوگیری از ایجاد افت قند به شمار می آید . بیماران مبتلا به دیابت که بیشتر از 5 سال از بیماری آنها می گذرد این پاسخ را از دست می دهند و استعداد آنها برای ایجاد افت قند خون بالا می رود . چرا که آنها دارای این مکانیزم حفاظتی نیستند . بیمارانی که به علت التهاب پانکراس (پانکراتیت) و جراحی پانکراس مبتلا به دیابت شده اند نیز دچار اختلال و کمبود پاسخ گلوکاگون هستند و خطر افت قند خون در آنها نیز بالا است . اختلال در پاسخ آدرنالین و نور آدرنالین : وقتی که پاسخ گلوکاگون ازبین می رود ، ترشح هورمون های آدرنالین و نور آدرنالین از غدۀ فوق کلیوی اهمیت بیشتری پیدا می کند و بیمار از افت قند خون با افزایش ضربان قلب و لزر آگاه می کند . پاسخ آدرنالین و نور آدرنال
قند خون بیمار باید در چه حدی باشد؟
در بیماران غیر دیابتی ، سطح قند خون می تواند در حد 60 تا 70mg/dl یا حتی پایین تر بعد از گرسنگی طولانی مدت باشد . مشکل در افراد دیابتی این است که این بیماران داروهای مصرف می کنند که سبب افت قند خون می شود مثل انسولین و سولفونیل اوره ها و در آنها گلوکز 60mg/dl نگران کننده است چرا که احتمال زادی دارد که از این هم بیشتر افت کند . ADA قند خون 700mg/dl وزیر آن را حتی اگر بیمار احساس سلامتی بکند و علایمی هم نداشته باشد را به عنوان افت قند خون در نظر می گیرد . بنابراین اگر بیمار داروهایی مصرف کند که سبب افت قند خون به زیر 70mg/dl می شود باید اقدامی انجام دهد . اگر بیمار قند خون خود را فقط با رژیم غذایی کنترل می کند ، قند خون 60-80 خوب است و احتیاجی به درمان ندارد . مطلب قابل تأمل دیگر این است که اگر قند خون بیمار برای مدت طولانی بالا باشد ، بیمار ممکن است علایم افت قن
داروهای خوراکی بخش دوم
آنهایی که تجزیۀ نشاسته را به تأخیر می اندازند شامل مهارکننده های آلفاگلوکوزیداز مثل Acorbose و Miglitol است . داروهایی که بافت ها را به نسبت به اثر انسولین حساس تر می کنند مثل Rosiglitazone و Pioglitazone . داروهایی که DPP-IV را مهار می کنند( gliptin ها و یا تقویت کننده های اثر incretin) مثل sitagliptin و vildogliptin . داروهای تزریقی : Exenatide که یک داروی مقلد incretin است که ترشح انسولین را تحریک می کند . pramlintide (Amylin) سبب تأخیر در تخلیۀ معده و کاهش غلظت گلوکاگون می شود . انسولین : تمام انسولین هایی که در حال حاضر موجود هستند ،انسولین انسانی می باشند و تفاوت آنها در طول اثر پس از تزریق مس باشد . آنالوگ های جذب سریع الاثر انسولین ( lispro ، Aspart و Glulisine) و دو آنالوگ طولانی اثر انسولین (glargine و Detemin) ، خصوصیات جذبی بهتری بعد از تزریق دارند که اجازۀ تنظیم بهتر قند خون با خطر کمتر ایجاد افت قند خون
آیا پمپ انسولین برای بیمار مناسب است؟
قبل از اینکه بیمار بتواند از پمپ انسولین استفاده کند باید میزان انسولین basal و bolus خود را بداند میزان کربوهیدرات های رژیم غذایی خود را محاسبه کند و بداند که چگونه انسولین خود را برای مصرف غذا و فعالیت بدنی تنظیم کند و بتواند میزان قند خون خود را مکررا اندازه بگیرد و نتایج قند خون خود را یادداشت کند . پرسنل درمانی هم باید به سوالات بیمار راجع به نحوه تحت تأثیر قرار گرفتن زندگی فرد در اثر پمپ مثل خوابیدن ، ورزش کردن ، دوش گرفتن و… پاسخ دهند . انتخاب ست تزریق : ست تزریق یک لولۀ پلاستیکی ریز و یا cannula است که به بافت ریز جلدی تزریق می شود . برخی پمپ ها طوری تنظیم شده اند که با cannula دارای زاویۀ 30-45 درجه کار می کنند و برخی با cannula مستقیم (90 درجه) کار می کنند . بسیاری از آنها از تفلون ساخته شده اند ولی انواع فلزی هم وجود دارد . ست های زاو
Exubera ( انسولین استنشاقی ) بخش دوم
حدود 10% از دوز استنشاق شده وارد جریان خون می شود به همین دلیل بیمار میان سال نیاز به استنشاق 300 تا 400 واحد انسولین در طول روز دارد که به سرعت جذب می شود و الگویی شبیه آنالوگ های سریع الاثر انسولین دارد به جز اینکه نوع استنشاقی تا 6 ساعت اثرش پایدار می ماند . بزرگترین سوال پاسخ داده نشده راجع به انسولین استنشاقی این است که آیا در استفاده طولانی سبب تخریب و آسیب به ریه می شوند یا نه؟ مطالعات تاکنون نشان داده که در کسی که شروع به استفاده از انسولین استنشاقی می کند ، اثرات منفی کمی بر روی ریه وجود دارد و وقتی تغییرات ریه تثبیت شود به مرور زمان بدتر نخواهد شد و پیشرفت نمی کند . بنابراین FDA توصیه کرده است ک در بیمارانی که از انسولین استنشاقی می خواهند استفاده کنند ، قبل از آن یک تست عملکرد ریوی از آنها به عمل آید و بعد از شروع استفاده نیز 6 ماه و ی
نکاتی راجع به انسولین بخش اول
• تمام ویال های انسولین غلظت 100 واحد در 1cc دارند و انسولین های 100U واحد نامیده می شوند . انسولین کوتاه اثر regular با غلظت بالاتر که 500 U واحد نامیده می شود (500 واحد در cc) برای بیمارانی که به دوزهای بسیار زیاد انسولین نیاز دارند موجود است . بیمار می تواند ویال انسولین را در دمای اتاق نگه دارد اما نباید آن را در معرض هوای گرم و نور خورشید قرار داد که سبب کاهش کارایی دارو می شود . • هر ویال انسولین ، کارتریج انسولین و یا Pen انسولین که بیمار دارد باید در یخچال نگهداری شود ولی باید از یخ زدگی محافظت شود و این انسولین ها تا زمان تاریخ انقضا کارایی خود را حفظ می کنند . • اگر چه این انسولین در دمای اتاق می تواند پایدار بماند ، بهتر است که بیمار هر ماه یک ویال جدید باز کند چرا که تجربیات نشان داده که برخی اوقات ویال های مورد استفاده که در دمای اتاق نگهداری
عوارض جانبی sitagliptin
عارضۀ جانبی دارو ، گلودرد و سردر است . افزایش کمی هم در شمار گلبول های سفید خون (سلول های بدن که بر علیه عوامل خارجی و عفونت ها مقابله می کنند) در اثر مصرف این دارو دیده می شود . خیلی وقت نیست که این دارو برای استفادۀ بالینی تأییده شده است در نتیجه داده های مطمئن طولانی مدت در دسترس نیست. Pramlintide : • نحوه اثر : این دارو سبب محدود کردنئ افزایش قند خون پس از وعده های غذایی با تأخیر در تخلیۀ معده و کاهش سطح گلوکاگون بعد از وعده های غذایی می شود . این دارو اثر بسیار کمی هم بر کاهش وزن بیمار دارد (به طور متوسط 2-4 پوند) وقتی که سلول های بتا ، انسولین ترشح می کنند ، آنها پروتئین دیگری را به نام پل پپتید آمیلوئید جزیره ای ( Islet Amyloid Polypeptide یا IAPP یا Amylin ) را نیز ترشح می کنند . نقش طبیعی IAPP به خوبی شناخته نشده است ولی به نظر می رسد که اسن ماده نقشی را د
Exenatide
نحوه اثر : • بر سلول های بتا اثر کرده وسبب ترشح انسولین می شوند . • بر سلول های آلفا اثر کرده و مانع رها سازی گلوکاگون متعاقب وعده های غذایی می شوند . • سبب تأخیر در تخلیۀ معده می شوند . • سبب کاهش اشتها و در نتیجه کاهش وزن می شوند . Extenatide دقیقا مانند پلی پپتید گلوکاگون 1(GLP-1) عمل می کند و GLP-1 هورمونی است که توسط رودۀ کوچک در پاسخ به مصرف غذا ترشح می شود و به سرعت در بدن تجزیه می شود ، در نتیجه لازم است که به طور مداوم استفاده شود تا اثر کند . از طرف دیگر Extenatide نیاز به تزریق دو بار در روز به فاصلۀ یک ساعت از صبحانه و یک ساعت از شام دارند . دوز توصیه شده برای دارو ، 5 میکرو گرم دو بار در روز برای ماه اول و اگر تحمل بیمار خوب باشد به 10 میکرو گرم نیز افزایش می یابد . Extenatideدر ترشح انسولین وقتی که سطح قند خون بالا می رود است و وقتی که سطح قند خون نرمال است اثر چندانی ن
مهار کننده های آنزیم آلفاگلوکوزیداز
Acarbose و Miglitol نحوه اثر : این داروها سبب مهار نسبی آنزیم های رودۀ کوچک می شوند که مسئول تجزیه و شکستن نشاسته می باشند در نتیجه افزایش قند خون متعاقب مصرف غذاهای پرنشاسته به تأخیر می افتد و حداکثر قند خون نیز کاهش می یابد . عوارض جانبی : با مصرف این دارو ، مواد نشاسته ای بیشتری به بخش های تحتانی تر روده رسیده و در تماس با باکتری ها ی آن محل قرار می گیرد که سبب تولید گاز و ایجا نفخ و درد شکمی خواهد کرد . اثرات این گروه داروها بر سطح کلی گلوکز کمترین است و با وجود سایر داروهای دیابت که کارایی بیشتری دارند ، استفاده محدودتری دارند . Miglitol نباید در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه مصرف شود . Pioglitazone و Rosiglitazone : این داروها thiazolidinedions و TZDs یا Glitazones نیز نامیده می شوند . نحوه اثر : این داروها سبب افزایش بافت ها نسبت به انسولین می شون
داروهای درمان نوع دو
سولفونیل اوره ها (reassulfonylu) ، Repaglinide و Nateglinide : Acetohexamide ، Chlorpropamide ،Tolbutamide و Tolazamide اولین نسل سولفونیل اوره ها بودند و به جز tolbutamide ، بقیه آنها به ندرت امروزه مورد استفاده قرار می گیرند . داروهای نسل دوم که جدیدتر هستند و شامل Glyburide ، glipizide ، glimepiride و gliclazide می باشند امروزه مورد استفاده قرار می گیرند و از لحاظ طول اثر و نحوۀ دفع از بدن با هم متفاوتند . Nateglinide و Repaglinide از لحاظ شیمیایی با سولفونیل اوره ها تفاوت دارند ولی به همان طریق عمل می کنند . اثر آنها فقط چند ساعت دوام دارد بنابراین معمولا قبل از هر وعدۀ غذایی تجویز می شوند . عوارض جانبی: عارضۀ جانبی عمده این داروها ایجاد افت قند خون (هیپوگلایسمی) است که در صورتی ایجاد می شود که بیمار دوز داروی تجویز شده را مصرف کند ولی به مقدار کافی غذا نخورد . خطر هیپوگلایسمی در استفاده از سولفونیل ا